בתא הטייס הישן נתפס הקברניט לעיתים . בשנות השבעים הראתה שוב ושוב בעיות של החלטה, תיאום ותקשורת, גם כשהמטוס עצמו היה תקין לחלוטין. מה שינו בעקבות זאת?
סדנת NASA ב-1979 גיבשה את , CRM: שימוש מכוון בכל האנשים, המידע והציוד, ומתן רשות לקצין זוטר להשמיע התנגדות ברורה.
בתא הטייס הישן הקברניט היה הסמכות, וזה נראה הגיוני: מישהו צריך להכריע בשניות. המחיר התגלה בחקירות של שנות השבעים, שמצאו שוב ושוב תאונות שבהן המטוס היה תקין והצוות ידע שמשהו לא בסדר.
הדפוס החוזר היה של מידע שלא נאמר בקול מספיק ברור. קצין זוטר שמנסח חשש כשאלה מנומסת, קברניט שאינו קולט, ומערכת שאין בה שום נוהל שמחייב להקשיב. הבעיה לא הייתה ידע אלא מדרג.
סדנת NASA ב־1979 גיבשה מכך גישה שנקראה ניהול משאבי תא הטייס. היא מלמדת להשתמש בכל האנשים, המידע והציוד שיש, ובמפורש מעניקה לקצין זוטר רשות וכלים להשמיע התנגדות שאי אפשר להתעלם ממנה. חברת תעופה ראשונה הכשירה לפיה ב־1981.
הסייג מונע מן הסיפור להיות פשוט מדי. הכשרה אינה מבטלת היררכיה ואינה מבטלת טעות אנוש, והשיפור בבטיחות התעופה לא נובע מתאונה אחת ולא ממהלך אחד: הוא הצטבר לאורך עשורים לצד נהלים, טכנולוגיה, מנועים אמינים יותר ופיקוח. מה שכן השתנה בבירור הוא ההנחה: במקום לחפש טייס שאינו טועה, בונים צוות שתופס טעויות.
wat. בטיחות השתפרה כשהקצין הזוטר למד שלא רק מותר לו לזהות טעות של הקברניט, אלא שחובתו לומר אותה בקול.
wat wat
CRM שינה את התחום מתלות בגיבור יחיד למה שקרוי : מערכת שמצפה לטעויות ולוכדת אותן בצוות. עקרונותיו עברו גם לרפואה, כיבוי אש וספנות.
איך יודעים?
ארכיוני NASA וה-FAA מתעדים את המחקר באיימס, את הסדנה הראשונה ב-1979, את תוכנית ההכשרה הראשונה בחברת תעופה ב-1981 ואת אימוץ הגישה בעולם.
מה עדיין לא יודעים?
הכשרה אינה מבטלת היררכיה או טעות אנוש, והשיפור אינו נובע מתאונה יחידה. CRM התפתח לאורך שנים לצד נהלים, טכנולוגיה ופיקוח.
למדתם משהו?
מכאן ממשיכים
עש מסתחרר סביב מנורה, ואז צולל. מסלול מעגלי וצלילה הם שני הדפוסים הנפוצים. האם הוא באמת נמשך אל האור?תעופה
איזו נוצה משתיקה ינשוף בתעופה? אין תשובה אחתתעופה
איך פריגטה ישנה באוויר בלי לקבל שנת לילה?תעופה